1、 阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

2、 阅读或近距离工作时你是否头痛？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

3、 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

4、 阅读或近距离工作时，你的注意力是否不集中？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

5、 你是否对记住读过的东西感到困难？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

6、 阅读或近距离工作时是否会出现重影？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

7、 阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

8、 你是否觉得你的阅读速度慢？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

9、 阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

10、 阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

11、 阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

12、 阅读或近距离工作时你是否会“串行”？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

13、 阅读或近距离工作时你是否不得不重复读同一行？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

14、 你是否回避阅读或近距离工作？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

15、 你是否从视远转到视近或从视近转到视远聚焦困难？

从不—0分 有时—1分 经常—2分 频繁—3分

主观评分标准

★得分＜16分 视疲劳症状不明显

★ 28≤得分≥16分 疑似视疲劳，处在眼睛亚健康边缘。

★得分＞28分 怀疑出现高度视疲劳症状，眼睛亚健康明显！